Les remboursements santé : fonctionnement

Dernière mise à jour : 2 juin

En France les dépenses de santé sont remboursées par la Sécurité Sociale pour une partie et par votre complémentaire santé pour le reste (hors ALD, CSS...) mais comment cela fonctionne ?


Les remboursements de la Sécurité sociale :

La Sécurité Sociale rembourse les soins et les actes en se basant sur le tarif de référence fixé pour chaque acte médical. C'est ce que l'on appelle la "Base de remboursement" (BR).

Exemples

  • Une consultation chez votre médecin traitant qui exerce en secteur 1. C'est à dire que votre médecin respecte le tarif conventionnel : 25 € pour une consultation de médecine généraliste. Dans ce cas la base de remboursement est de 25 €. Sur ces 25 € la sécurité sociale prend en charge 70 %, soit 16,50 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €. Il vous reste alors 7,50 € à régler, c'est ce que l'on appelle le "ticket modérateur", et c'est cette partie qui peut être remboursée par votre Mutuelle. Au final, sans complémentaire santé cette consultation vous aura coûté 8,50 € (1 € de participation forfaitaire + 7,50 € pour le Ticket Modérateur).

  • Une consultation chez un spécialiste qui a adhéré à un Dispositif de Pratique Tarifaire Modéré (DPTAM). C'est à dire qu’il fixe librement ses tarifs en respectant les limites fixées par la Sécurité sociale. Si vous lui réglez 50 €, dans ce cas la base de remboursement est de 30 € dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 20 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €. Il vous reste alors 30 € à régler : 1 € de participation forfaitaire + 9 € de ticket modérateur + 20 € de dépassement d’honoraires. C'est cette partie qui peut être remboursée par votre Mutuelle en totalité ou partiellement selon votre contrat.

  • Une consultation chez votre médecin traitant ou un spécialiste qui exerce en secteur 2. C'est à dire qu'il fixe librement ses tarifs de consultation sans respecter les limittes fixées par la sécurité sociale. Si vous lui réglez 65 € (au lieu des 25 € en secteur 1), dans ce cas la base de remboursement est seulement de 23 €, dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 15,10 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €. Il vous reste alors 49,90 € à payer : 1€ de participation forfaitaire + 6,90 € de ticket modérateur + 42 € de dépassements d'honoraires. C'est cette partie qui peut être remboursée par votre Mutuelle en totalité ou partiellement selon votre contrat.

  • Pour les médicaments à la pharmacie, la Sécurité sociale retient une franchise médicale de 0,50 € par boite de médicaments.

Les remboursements de votre complémentaire santé

Remboursement exprimé en pourcentage

Généralement, mais il faut le vérifier sur votre contrat, le pourcentage indiqué sur le tableau de garanties correspond au taux total de remboursement. Ce taux est appliqué sur la Base de remboursement et non sur les dépenses réellement engagées. Si votre complémentaire santé indique 100 %, cela signifie que le remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) sera alors de 100 % de la Base de remboursement.

Remboursement exprimé en euro

Quand la sécurité sociale ne rembourse pas ou alors très mal les dépenses comme en optique ou en dentaire, l'assureur propose des remboursements en euros. Ce montant correspond au montant en euro par an et par bénéficiaire du contrat qui sera versé en complément de la sécurité sociale, bien sur, dans la limite des dépenses réellement engagées. Si votre complémentaire santé indique 700 €, cela signifie qu'en plus du remboursement de la Sécurité sociale vous pourriez recevoir jusqu'à 600 € dans l'année pour cette garantie. Et cela pour chaque bénéficiaire du contrat.

Il est important de rappeler que conformément à la loi, le remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne pourra dépasser les dépenses réellement engagées.

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